International Center for Law and Religion Studies | 2024 Puebla Mexico Symposium Registration Form / Formulario de Registro para el Simposio en Puebla, México 2024

Given Names / Nombre completo(s)(Required)

Surname or Family Name / Apellido(s):(Required)

Gender / Género:

Birthdate / Fecha de Nacimiento:

Official Title / Título Profesional:

Institution/Organization / Nombre de la Institución u Organización:(Required)

Address Line 1 / Dirección 1:(Required)

Address Line 2 / Dirección 2:

City / Ciudad:(Required)

State/Province / Estado/Provincia:(Required)

Postal Code / Código Postal:(Required)

Country / País:(Required)

Preferred Name on Badge / Nombre preferido para su gafete:(Required)

Work Telephone (include country and area code) / Teléfono de trabajo (incluir código del país y del área):(Required)

Mobile Phone (include country and area code) / Teléfono celular (incluir código del país y del área)

WhatsApp (include country and area code) / Número de WhatsApp (incluir código del país y del área):

Preferred Email / Correo electrónico principal:

Passport Issued By (country) / Pasaporte emitido por (país):

Passport Number / Número de Pasaporte:

Passport Issue Date / Fecha de emisión de pasaporte:

Passport Expiration Date / Fecha de expiración de pasaporte:

Departure City / Ciudad de origen:

Return City / Ciudad de regreso:

Preferred Airline / Aerolínea de su preferencia:

Preferred Seating / Asiento de su preferencia:

Frequent Flyer Number (if available) / Número de pasajero frecuente (en caso de estar disponible):

Dietary Restrictions / Restricciones alimentarias:

Other Special Needs / Otras Necesidades Especiales:

Accompanied by spouse/guest? / ¿Acudirá con acompañante?

Spouse/Guest's Given Name(s) (if attending) / Nombre(s) de acompañante (en caso de asistir):

Spouse/Guest's Surname (if attending) / Apellido(s) de acompañante (en caso de asistir):

Please note: Guest travel and additional hotel room costs are paid by the guest and not by the conference organizers. / Por favor, tomar en cuenta que los gastos de viaje del acompañante y los costos adicionales de la habitación de hotel son responsabilidad del invitado y no de los organizadores de la conferencia.

Will the participant be sharing a hotel room with their guest or does the guest need a separate hotel room? / ¿El participante compartirá una habitación de hotel con su invitado o el invitado requerirá una habitación de hotel separada?

I have emailed (or will email) a scanned copy of the picture page of my Passport (only for international invitees). / He enviado (o enviaré) por correo electrónico una copia escaneada de la hoja con fotografía de mi pasaporte (sólo para los invitados internacionales).

I have emailed (or will email) a high-resolution headshot of myself. / He enviado (o enviaré) por correo electrónico una fotografía profesional de alta resolución de mí mismo.

In order to facilitate connections among speakers, organizers, and attendees, we intend to share a digital contact list including name, job title, institution/organization, email address, city, state, and country. Please select “Yes” if you would like to include your contact information in the contact list. / Para facilitar las conexiones entre los ponentes, organizadores y participantes, tenemos la intención de compartir una lista digital de contactos que incluya el nombre, título profesional, institución/organización, dirección de correo electrónico, ciudad, estado y país. Por favor, seleccione “Sí” si desea incluir su información de contacto en la lista de contactos.

I am willing to receive further communications from the organizers (e.g., program information, flight arrangements, etc.) / Estoy dispuesto a recibir comunicaciones adicionales de los organizadores (por ejemplo, información del programa, arreglos de vuelo, etc.)(Required)

Please write a brief biography in paragraph form (limit to 150 - 200 words) (Can cut and paste from another document). / Por favor, redacte una breve biografía en formato de párrafo (limitada a 150-200 palabras) (Puede copiar y pegar desde otro documento).

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